Er valt het nodige te besparen in de zorg, ik heb het zelf gezien

Vier weken geleden ben ik voor de tweede keer vader geworden. Een onvergetelijk moment! Gedurende de afgelopen periode hebben wij op diverse manieren te maken gehad met vormen van zorg: thuiszorg, kraamzorg, ziekenhuis, verloskundigen, apotheek, etc. Onze algemene indruk is dat wij voortreffelijk zijn geholpen en dat de kwaliteit van de geleverde zorg bijzonder hoog was. Wij zijn zeer tevreden. Tegelijkertijd is me opgevallen, dat er weinig kostenbewustzijn was bij de zorgverleners.

Enkele weken voor de bevalling moest ik “bedsteunen” ophalen bij de thuiszorgwinkel. Deze steunen kosten een paar euro per week. De vriendelijke mevrouw die mij hielp, raadde mij aan om meteen ook een bedsteun en een badplank mee te nemen. “Het is gratis, want de verzekering betaalt.” en zo ging ik met een pakket ter waarde van 12,65 Euro per week de deur uit. Wanneer ik het terug moest brengen? “Ziet u maar wat u uitkomt meneer, tot ziens.”.  Stel dat iedere kraamverzorgster haar eigen setje bedsteunen meeneemt naar haar klanten en dat voor aanvullende producten een eigen bijdrage geldt, die verhoogt wordt als de producten langer dan een bepaalde periode worden afgenomen. Dan valt er het nodige te besparen!

Omdat mijn vrouw enkele dagen na de uitgerekende datum nog niet was bevallen, kregen wij het aanbod van het ziekenhuis dat zij ingeleid zou worden om zo de bevalling op gang te brengen. Medisch was er geen noodzaak toe. Na het nog een aantal dagen aan te hebben gezien, zijn wij op het aanbod ingegaan. Als een dergelijk aanbod niet zou worden gedaan en er pas wordt ingeleid zodra er een medische noodzaak is, zal dat kosten uitsparen, omdat een aantal bevallingen alsnog spontaan zal gebeuren. Het is erg comfortabel dat het zo kan, maar als er een eigen bijdrage gevraagd zou worden bij het voortijdig inleiden zonder medische noodzaak, dan valt er het nodige te besparen!

Terwijl wij er waren, vond er in het ziekenhuis een verbouwing plaats op de kraamafdeling. Er komt voor elke moeder een aparte kamer, zodat ze niet meer met vier op één zaal hoeven te liggen. De reden is, dat er kraamhotels zijn waar dat al zo is. Het ziekenhuis moet daarin mee om de concurrentie aan te kunnen, zo werd mij verteld. Mooi deze kwaliteitsverbetering. Als er echter vanuit zou worden gegaan dat de standaard een vier-persoonszaal is, en dat luxere varianten daarop mogelijk zijn, mits de meerkosten door de patiënt worden vergoed, dan valt er het nodige te besparen!

 Na de bevalling kregen we kraamzorg. Omdat mijn vrouw een buitenlandse nationaliteit heeft, raadde het kraamzorgbureau ons aan om aan te geven dat ze de Nederlandse taal niet goed spreekt. Vrouwen die niet goed Nederlands kunnen, hebben recht op vijf uur extra kraamzorg. Wij hebben hier geen gebruik van gemaakt, want mijn vrouw is ingeburgerd en spreekt prima Nederlands. Toch vind ik het een erg rare regeling. Waarom moeten mensen die wel de moeite hebben genomen om de taal goed te leren, extra premie betalen om extra zorg te bekostigen voor mensen die niet de moeite hebben genomen om de taal goed te leren? Bizar! Aanvullende zorg voor mensen die de taal niet goed spreken, moet door die mensen zelf betaald worden, dan valt er het nodige te besparen!

Er valt het nodige te besparen in de zorg. Uiteraard is mijn ervaring mogelijk niet representatief voor de hele zorg. Bovendien wil ik nogmaals benadrukken dat wij erg blij zijn met wat ons is geboden. Tegelijkertijd, kan ik mij echt niet aan de indruk onttrekken, dat het een stuk goedkoper kan, zonder dat dat meteen tot onmenselijke taferelen hoeft te leiden. Wat meer kostenbewustzijn bij de zorgverleners, zou al een hele stap kunnen betekenen!

Toekomst deelgemeenten is kiezen tussen twee kwaden

Hoe moet het verder met de deelgemeenten? Een vraag die zo oud lijkt te zijn als de weg naar Kralingen. De discussie stopt nooit, sluimert altijd door en gemiddeld eens per half jaar laait hij op. De laatste keer echter leek een doodsteek dan toch nabij. Het kabinet had op, naar mijn mening zeer vage gronden, het besluit genomen dat het klaar moest zijn. De Tweede Kamer steunde het voorstel en ook in de Eerste Kamer lijkt er een ruime meederheid voor te zijn. Jammer, dat wel. Deelgemeenten kunnen een goede bijdrage leveren aan ons lokaal bestuur, mits ze goed worden uitgerust en iedereen zich aan de decentralisatiespelregels houdt (gemeente en deelgemeenten blijven weg uit elkaars beleidsterreinen). Maar goed, beter afschaffen dan half in stand houden en beter duidelijkheid dan een eeuwige discussie, de duidelijkheid was nu verschaft!

Helaas… Amsterdam en Rotterdam leggen zich niet bij het besluit neer en gaan toch weer op zoek naar een alternatief. Volgens mij is dat het ergste scenario dat kon gebeuren. Met een goed mandaat in stand houden, zou kunnen en afschaffen zou kunnen, maar geen tussenvorm. Tussenvormen zijn in dit geval gedrochten. Ze tonen grote democratische mankementen, scheppen een schijnwerkelijkheid voor burgers, stimuleren niet dat ambitieuze goede mensen deelnemen in de structuur, zijn inhoudelijk een wassen neus omdat ze geen bevoegdheden hebben en leveren nauwelijks besparing op, omdat surrogaat vrijwel hetzelfde kost als echt.

In Rotterdam zijn er nu twee modellen bedacht waar uit gekozen zou kunnen worden. Een model met gebiedsbestuur en een model met wijkparticipatie. Beide zijn extreme vormen van exotisch bestuurskundig hobbyisme, die in de praktijk op veel praktische bezwaren stuiten.

Bij het gebiedsbestuur kiezen Rotterdammers 100 personen die een plan moeten gaan maken voor de deelgemeentegebieden. Zij zijn op persoonlijke titel gekozen en zijn dus aan niemand verantwoording verschuldigd gedurende de vier jaar na de verkiezingen. Als ze er een potje van maken, kan niemand ze wegsturen. Daarnaast is het al erg de vraag wat voor soort mensen zich kandidaat gaan stellen en hoe zij tot een soort van coalitie moeten komen om een plan te maken. Ook als zij een plan maken dat haaks staat op de visie van het gemeentebestuur is onduidelijk wat er dan moet gebeuren. Kortom, een vreemd experiment, waarvan het ook nog eens de vraag is, welk probleem er mee wordt opgelost en wie hier blij van zou moeten worden, behoudens de 100 winnaars van de beauty-contest.

Bij de wijkparticipatie, krijgen we een soort districtenstelsel, met één gekozen vertegenwoordiger per wijk. Een systeem van “the winner takes it all”. In Rotterdam zijn twee partijen veruit het grootst, en zij zullen dus de 55 wijkraadszetels onderling verdelen, al is het het meest waarschijnlijk dat de grootste van deze twee vrijwel alle 55 zetels in de wacht zal slepen. Vervolgens wordt de wijkvertegenwoordiger een soort wijkkoning die eveneens geen verantwoording meer hoeft af te leggen aan een volksvertegenwoordiging, met alle risico’s op cliëntilisme en dergelijke van dien, zoals Rotterdam dat kende vanuit de stadsvernieuwing en waarvan de laatste uitwassen nog steeds niet zijn uitgewist.

Er zijn nog veel meer redenen te bedenken waarom de beide Rotterdamse alternatieven hopeloos zijn. Ik laat het hier nu even bij. Afschaffen betekent afschaffen (hoe jammer misschien ook), maar laten we dat dan nu wel doen!

Jeugdzorg vanwege seksueel misbruik niet naar gemeente? Juist wel!

Op diverse sites (zie bijv. Zorg en Welzijn: http://bit.ly/RsXQTE ) en in de media is een discussie losgebarsten over de vraag of Jeugdzorg nog wel naar de gemeenten gedecentraliseerd moet worden, nu er kennelijk op een bepaald vlak misstanden zijn geconstateerd (rapport Samson). Mij valt op dat de reacties van de tegenstanders van de decentralisatie, waaronder de kinderombudsman en Samson zelf erg onlogisch en vooral emotioneel klinken.

Allereerst zou men zich moeten afvragen waarom tot de decentralisatie is besloten. De redenen daarvoor zijn dat er te veel bestuurslagen bij het jeugddomein betrokken zijn en dat er organisatorische problemen zijn omdat zorg voor jeugd uit verschillende bronnen wordt gefinancierd. De sturing kan dus beter en het proces kan efficiënter. De verwachting is dat het zelfs zodanig beter kan, dat door de decentralisatie 10% bespaard kan worden.

Het seksueel misbruik is een probleem dat volgens mij van een andere orde is. In het primaire proces gaan in een aantal gevallen, met bepaalde doelgroepen dingen verkeerd. Dat heeft niets te maken met hoe zorg gefinancierd wordt of vanuit hoeveel lagen er gestuurd wordt. De oplossing moet dan ook niet bij de decentralisatie gezocht worden, maar bij beter toezicht (dat wel centraal zou kunnen worden georganiseerd) of meer aandacht voor veiligheid in de werkprocessen.

Stel we zouden het omdraaien. We decentraliseren niet en alles blijft bij het oude. Welke garantie biedt dat, dat daardoor de veiligheid van het kind wordt verbeterd? Hoe moeten dan al die andere organisatorische problemen van wachtlijsten etc. opgelost worden? Waar moet dan de dekking van die 10% besparing vandaan komen?

Kortom, het is onzinnig om een lang voorbereide decentralisatie afhankelijk te stellen van een rapport dat over heel andere dingen gaat dan de problemen die met de decentralisatie moeten worden opgelost. Leuk (voor wie er van houdt) om een hype te veroorzaken in de media en onder de net gestarte Kamerleden die graag hun eerste puntjes willen scoren, maar verstandig is het geenszins.

Meer belastingruimte voor gemeenten? Liever niet!

In deze tijden van crisis en grote veranderingen in het publieke domein, zijn steeds meer geluiden te horen (onder meer uit VNG-hoek), dat gemeenten meer mogelijkheden zouden moeten hebben om zelf belasting te heffen. Gemeenten zouden daarmee dan meer invloed krijgen op hun inkomsten en daardoor meer keuzevrijheid en speelruimte hebben bij het uitvoeren van hun taken.

Mij lijkt dit een onwenselijke ontwikkeling. In de eerste plaats denk ik dat het een belemmering zou vormen bij het voeren van een gedegen macro-economisch beleid door de Rijksoverheid. De minister van financiën heeft als taak om te zorgen dat het met ons land als geheel economisch gezien de goede kant op gaat. Hij heeft daarvoor een aantal instrumenten die in onderlinge samenhang effect hebben. Als één van die instrumenten uit handen wordt gegeven, kan er dus minder goed gestuurd worden. Dus als bijvoorbeeld het kabinet op macro-economische gronden kiest voor lastenverlichting, dan zou het onwenselijk zijn als dat vervolgens ongedaan wordt gemaakt door lastenverhoging door de gemeenten. Mij gaat het dus niet om de vraag wel of geen lastenverlichting (want dat is een politieke), maar om de kwaliteit en effectiviteit van je instrumentarium.

Een tweede bezwaar is wat mij betreft, het feit dat gemeenten onder druk staan om te reorganiseren als gevolg van onder meer de diverse decentralisaties en soms een verkeerd uitgepakt grondbeleid in het verleden. Naar mijn mening betekent dat dat er getransformeerd moet worden en dat er keuzes gemaakt moeten worden om dingen anders of niet meer te gaan doen. Ik denk niet dat in zo’n situatie de weg van de minste weerstand gekozen zou moeten kunnen worden door belasting te gaan heffen bij de burger, om vervolgens zelf dan niet of minder te hoeven veranderen.

Tot slot, ben ik bang dat extra belastingruimte ook het risico in zich heeft dat gemeenten inkomenspolitiek gaan bedrijven. Vanuit macro-economische overwegingen zou dat wederom onwenselijk zijn. Wat mij betreft hebben we één instrument voor inkomenspolitiek en dat is de inkomstenbelasting. De hoogte en de mate van differentiatie is natuurlijk een politieke keuze, maar het is wel van belang om het bij één instrument te laten. Als er twee knoppen komen waar aan gedraaid kan gaan worden, dan ontstaat er een vleugellam instrument. Wat de ene overheidslaag invoert, maakt de andere weer ongedaan of verzwaart het juist, waardoor sturing op het totale effect onmogelijk wordt.

Kortom, het klinkt misschien aantrekkelijk in moeilijke tijden, maar is onverstandig. Als gemeenten meer geld nodig hebben om hun problemen op te lossen, dan moet de Rijksoverheid de inkomstenbelasting maar omhoog doen om daarmee het gemeentefonds op te kunnen hogen. Althans… voor wie dat politiek wenselijk vindt.

Risico’s garantstelling geldt ook voor gemeenten

De Algemene Rekenkamer heeft gisteren een rapport uitgebracht waaruit blijkt dat de Rijksoverheid risico’s loopt door zich met enige regelmaat voor van alles en nog wat garant te stellen (zie: hier). De Tweede Kamer krijgt momenteel geen periodiek en integraal inzicht in de risico’s voor de overheidsfinanciën, en de mogelijkheden om deze te beheersen.

Voor gemeenten is dit volgens mij eveneens een belangrijk aandachtspunt. Formeel is overigens wel geregeld dat de gemeenteraad inzicht moet krijgen in de risico’s. Deze dienen namelijk gerapporteerd te worden in de verplichte paragrafen van de Programmabegroting. Desondanks, heb ik verschillende keren van nabij meegemaakt dat het erg verleidelijk kan zijn voor een gemeente om een garantstelling af te geven voor bijvoorbeeld een kunstgrasveld of een voetbalkantine. In principe vind ik dat gemeenten dat niet zouden moeten doen. Door zich er mee in te laten gaan ze eigenlijk op de stoel van de banken zitten. Banken zijn erin gespecialiseerd om economische risico’s in te schatten en daar een prijskaartje aan te hangen. Gemeenten zijn dat niet. Het is dus maar zeer de vraag, waarom een gemeente een garantstelling zou moeten afgeven voor een sportvereniging, als die vereniging bij de bank niet verder geholpen kan worden.

Natuurlijk klinkt het sociaal en maatschappelijk betrokken om de voetbalclub een handje te helpen. Maar welke garantie kan de club geven dat het geweldig bestuur dat er nu zit er over 10 jaar ook nog zit? Mocht overigens een gemeente vanuit het maatschappelijk belang toch iets willen doen voor een sportvereniging, dan is het veel transparanter om gewoon een subsidie te geven. Daarvan is de hoogte en de duur op voorhand te overzien en er zit geen speculatief element in zoals bij een garantstelling. Kortom, wees voorzichtig met garantstellingen, ook als gemeente!